..................................................... 
            (wnioskodawca) 

.......................................................
(adres siedziby lub adres zamieszkania) 

.............................................................................................
(nazwa organu, do którego jest wniosek kierowany

..............................................................................................
i oznaczenie zbioru, z którego będą udostępnione dane)

WNIOSEK 

o udostępnienie danych ze zbiorów meldunkowych, zbioru PESEL, ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych*) 

1. .........................................................................................................................
(podstawa prawna upoważniająca do otrzymania danych lub
uzasadniona potrzeba żądania ich udostępnienia 1))
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
(informacje o osobie umożliwiające wyszukanie w zbiorze
żądanych danych 2))
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
3. .........................................................................................................................
(zakres żądanych danych o osobie wskazanej w pkt 2)
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................

                                    ............................................................. 
                                      (data, podpis, pieczęć wnioskodawcy) 

 W zbiorze meldunkowym (zbiorze PESEL, ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych*) figurują następujące dane dotyczące osoby wskazanej w pkt 2 wniosku: 
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................

................................................................................
(data, podpis i pieczęć administratora)

........................................................................................
(data, podpis i pieczęć upoważnionego pracownika)

_______________________________________________ 
*) Niepotrzebne skreślić. 
W przypadku żądania jednostkowej informacji o adresie ze zbioru PESEL wniosek należy kierować do Centralnego Biura Adresowego MSWiA, ul. Kazimierzowska 60, 02-543 Warszawa. 

1) Wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia danych osobowych innej osoby. Jeżeli żądanie udostępnienia danych nie wynika wprost z przepisów prawa materialnego, należy wskazać wiarygodną potrzebę posiadania danych lub załączyć dokument, z którego wynika obowiązek wskazania danych osoby (np. wezwanie sądowe, postanowienia i decyzje innych organów). 

2) W pkt 2 wniosku należy wskazać znane wnioskodawcy dane osoby, np. nazwisko i imię, ostatni adres zamieszkania, miejsce urodzenia, wiek lub inne informacje dotyczące wyodrębnienia danych osoby ze zbioru. Dopuszcza się możliwość załączenia do wniosku wykazu osób, bez konieczności sporządzania